Заявление выгодоприобретателя в адрес страховой организации о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Приложение N 2 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416 (в ред. Приказа ФСО России от 26.08.2013 N 461)

В адрес страховой организации
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство __________ дата рождения _________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания: __________________________________
______________________________________________
документ,  удостоверяющий  личность  (паспорт)
серия ___________________ N __________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
данные    миграционной     карты,    документ,
подтверждающий    право      на     пребывание
(проживание) в Российской Федерации  1  ______
ИНН __________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Прошу  рассмотреть  вопрос о выплате мне  2   страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему
(умершему), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ____________________________ имеются другие
(фамилия, инициалы)
члены семьи, проживающие __________________________________________________
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего
___________________________________________________________________________
(умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства
(регистрации) или места пребывания)

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ____________ ____ г.                       ___________________________
(дата)                                      (подпись заявителя)

Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю
(фамилия, инициалы)

__________________________________                            _____________
(должность, фамилия, инициалы)                                (подпись)

"__" ______________ ____ г.
М.П.    (дата)


1 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
2 Несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.



Источник - Приказ ФСО России от 20.08.2012 № 416 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)