Заявление выгодоприобретателя о выплате страховщиком части страхового возмещения до истечения установленного срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о выплате части страхового возмещения до истечения установленного срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения
"___"___________ ____ г.  произошел  страховой   случай  при  перевозке
_____________________________, а именно __________________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)                  (описание страхового случая)
что подтверждается _________________________________, в результате которого
___________________________ умер (или: здоровью ___________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)                           (Ф.И.О. потерпевшего)
был причинен тяжкий вред в виде __________________________________________,
что подтверждается ______________________________________________________).
Выгодоприобретателем    по    Договору    обязательного     страхования
ответственности от "___"___________ ____ г. N _____ является ______________
(наименование
_______________________________, что подтверждается ______________________.
или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
Согласно ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения вреда жизни потерпевшего, а также в случае наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего выгодоприобретатель вправе направить страховщику письменное заявление о выплате ему части страхового возмещения до истечения установленного Федеральным законом от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" срока исполнения страховщиком обязанности по выплате страхового возмещения.
На основании изложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", просьба выплатить часть страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая вследствие причинения вреда жизни потерпевшего (или: причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего) в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая и размер причиненного вреда.
3. Документы, подтверждающие смерть (или: причинение тяжкого вреда здоровью) потерпевшего.
4. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение страхового возмещения.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если запрос подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_____________/____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)