Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы (в страховую компанию)

Приложение N 2

к приказу ФСО России

от 20.08.2012 N 416

(в редакции приказа ФСО России

от 18.02.2020 N 25)

В адрес страховой организации

от             

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство              дата рождения             

адрес места жительства или места пребывания             

документ, удостоверяющий личность (паспорт)             

серия              N              выдан             

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации             

(заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства)

ИНН             

(указывается при наличии)

телефон             

ЗАЯВЛЕНИЕ

выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица             

(фамилия, имя,

отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)

прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(указываются сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии

с абзацами вторым-седьмым пункта 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

(фамилия, имя, отчество (при наличии), способ (один из способов) выплаты страховой суммы,

            ,

предусмотренный договором обязательного государственного страхования)*

а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица**** - переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства

или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного) застрахованного лица, наименование

банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)

Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2_1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ в связи с указанным страховым случаем

(получал(а), не получал(а)

К заявлению прилагаю следующие документы:             

(указываются реквизиты

документов, определенных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

Подпись заявителя              заверяю.

(фамилия, инициалы)

* В случае выбора способа выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя дополнительно указывается наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя.

**** Несовершеннолетние дети (подопечные) застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.