Заявление выгодоприобретателя о выплате части компенсации до истечения установленного срока исполнения юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, обязанности по выплате компенсации за причинение тяжкого вреда здоровью пассажира

______________________________________
(наименование юридического лица,
осуществляющего перевозки
метрополитеном)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о выплате части компенсации до истечения установленного срока исполнения юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, обязанности по выплате компенсации за причинение тяжкого вреда здоровью пассажира
"___"___________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут ____________________________________ совершал поездку в метрополитене
(Ф.И.О. пассажира)
по маршруту ______________________________________________________________.
Момент входа __________________________ в вагон поезда был зафиксирован
(Ф.И.О. пассажира)
(и (или) подтверждается) _________________________________________________.
"___"____________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения
_________________ в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события
______________________________, повлекшие причинение тяжкого вреда здоровью
__________________ в виде ____________________ в размере _____ (__________)
(Ф.И.О. пассажира)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
Согласно ч. 1 ст. 27 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения вреда жизни потерпевшего, а также в случае наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего выгодоприобретатель вправе направить юридическому лицу, осуществляющему перевозки пассажиров метрополитеном, письменное заявление о выплате ему части компенсации до истечения установленного ч. 6 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" срока исполнения юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, обязанности по выплате компенсации.
Выгодоприобретателем, имеющим право на получение компенсации, является _________________________, что подтверждается _________________________.
В связи с ________________________________ на основании изложенного и в
соответствии  с  ч.  1 ст. 27 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об
обязательном   страховании   гражданской   ответственности  перевозчика  за
причинение   вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке
возмещения   такого   вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров
метрополитеном"  просьба назначить и выплатить часть компенсации вследствие
причинения тяжкого вреда здоровью ____________________________ до истечения
(Ф.И.О. пассажира)
установленного срока исполнения обязанности по выплате компенсации.

Приложения:
1. Доказательства, подтверждающие вход пассажира в вагон поезда метрополитена.
2. Документы, подтверждающие наличие одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего.
3. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение компенсации.
4. Расчет суммы требования.
5. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)       (Ф.И.О.)