Приложение N 1

к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),

утвержденной Приказом начальника Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. N 14

                                               Руководителю

                                       ___________________________

                                         (наименование страховой

                                       ___________________________

                                            организации и ее

                                       ___________________________

                                             почтовый адрес)

                                       ___________________________

                                       от ________________________

                                                  (фамилия,

                                       ___________________________

                                              имя, отчество)

                                       проживающ__ по адресу _____

                                       ___________________________

                                            (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному  страхованию  в  связи  с   гибелью

(смертью) ________________________________________________________

                 (указывается родственное или иное отношение,

__________________________________________________________________

        воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

__________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного

__________________________________________________________________

   с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения

__________________________________________________________________

    военной службы (до истечения одного года после увольнения

__________________________________________________________________

  с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

_________________________________________________________________.

или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

    Прошу также    выплатить    страховую   сумму,   причитающуюся

несовершеннолет___________________________________________________

               (-нему, -ней, -ним)  (указываются степень родства

__________________________________________________________________

или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

                       дата рождения детей,

_____________________________________________________________ <1>.

                         почтовый адрес)

Страховую  сумму  по  иным  федеральным законам,  иным нормативным

правовым актам Российской Федерации по данному основанию _________

                                                         (да, нет)

получал __________________________________________________________

                (указать, когда и кем произведена выплата)

__________________________________________________________________

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                            (наименование

__________________________________________________________________

          (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)

    Кроме меня выгодоприобретателями являются:

__________________________________________________________________

(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Подпись заявителя ___________ / _________________________

                       (подпись)       (фамилия, инициалы)

    "__" ______________ г.

    Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________

                       (фамилия, инициалы)            (должность,

__________________________________________________________________

                   подпись, фамилия, инициалы)

    "__" ________________ г.

М.П.

--------------------------------

<1> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.