Заявление застрахованного при наступлении страхового случая после окончания срока действия трудового договора об учете заработка до окончания срока действия указанного договора (или: обычного размера вознаграждения работника его квалификации в данной местности)

_____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
при наступлении страхового случая после окончания срока
действия трудового договора об учете заработка до окончания
срока действия указанного договора (или: обычного размера
вознаграждения работника его квалификации
в данной местности)

"__"___________ ____ г. между _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
и ___________________________________ был заключен трудовой договор N ____.
(Ф.И.О. застрахованного лица)
"___"_____________ ____ г. после  окончания  срока  действия  трудового
договора N ____ от "___"___________ _____ г. при следующих обстоятельствах:
______________________________________ наступил страховой случай, а именно:
_______________________________________________________, что подтверждается
_______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь  п. 5 ст. 12 Федерального
закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", прошу:

учесть заработок ___________________________________ до окончания срока
(Ф.И.О. застрахованного лица)
действия трудового договора N ____ от "__"___________ ____ г. (или: обычный
размер вознаграждения работника квалификации ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
в данной  местности,  но не менее  установленной  в соответствии  с законом
величины  прожиточного  минимума  трудоспособного  населения   в  целом  по
Российской Федерации) в размере ______ (_______________) рублей за период с
______________ по _______________.

Приложения:
1. Копия трудового договора N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копия выписки из акта освидетельствования от "__"___________ ____ г.
3. Документы,   подтверждающие   размер  утраченного  застрахованным  в
результате наступления страхового случая заработка.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)