Заявление застрахованного о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием)

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _________________________

от _____________________________
(Ф.И.О. лица, претендующего
на страховые выплаты)
адрес: ________________________,
телефон: _______, факс: _______,
адрес эл. почты: _______________

Заявление
о проведении индексации назначенных страховых выплат
в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием)

"__"___________ ____ г. между ____________________ и __________________
(наименование       (Ф.И.О. работника)
работодателя)
был заключен трудовой договор N ___ от "__"_________ ___ г., в соответствии
с которым ____________________ был принят на должность ____________________
(Ф.И.О. работника)
и подлежал  обязательному  социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
_____________________ проработал у ___________________________ в период
(Ф.И.О. работника)               (наименование работодателя)
с "__"_____________ ____ г. по "__"____________ ____ г., что подтверждается
записью в трудовой книжке серии _____ N __________.
"__"___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или: профессионального заболевания, полученного в период работы)  наступил
страховой случай, повлекший _______________________________________________
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
________________________, что подтверждается _____________________________.
(Ф.И.О. работника)
Вследствие этого  застрахованный  утратил профессиональную трудоспособность
на _____%, что подтверждается ____________________________________________.
Среднемесячный заработок _______________________ до момента наступления
(Ф.И.О. работника)
страхового случая составлял _____ (_______________) рублей.
С "__"___________ ____ г. ___________________ выплачивается ежемесячная
(Ф.И.О. работника)
страховая выплата в размере _____ (________________) рублей, что составляет
_____% среднемесячного заработка _________________________________________.
(Ф.И.О. работника)
В  соответствии  с  п. 11  ст. 12  Федерального  закона  от  24.07.1998
N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании  от несчастных случаев на
производстве  и профессиональных заболеваний"  размер ежемесячной страховой
выплаты  индексируется   с  учетом  уровня  инфляции  в  пределах  средств,
предусмотренных  на  эти  цели  в  бюджете  Фонда  социального  страхования
Российской Федерации на соответствующий финансовый год.
Коэффициент  индексации  и ее периодичность определяются Правительством
Российской Федерации.
Согласно Постановлению Правительства РФ от "__"__________ ____ г. N ___
коэффициент индексации размера ежемесячных страховых выплат, назначенных до
"__"___________ ____ г., составляет _____.
Однако ________________________________________________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
перерасчет страховых выплат за _______ год с учетом коэффициента индексации
_____ сделан не был, что подтверждается __________________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об  обязательном   социальном   страховании   от  несчастных   случаев  на
производстве  и профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и  назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в дальнейшем  перерасчету  не подлежит, за
исключением    случаев    изменения    степени    утраты   профессиональной
трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат  в  случае  смерти  застрахованного,   а  также  случаев  индексации
ежемесячной страховой выплаты.
На  основании  изложенного   и  руководствуясь   п.  п.  9,  11  ст. 12
Федерального  закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном  социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний", просьба в срок до "__"_________ ____ г. произвести индексацию
назначенных _______________________________________________________________
(наименование регионального отделения
Фонда социального страхования РФ)
ежемесячных страховых выплат  в связи с несчастным случаем  на производстве
(или: профессиональным заболеванием) за _____ год.

Приложения:
1. Копия трудового договора N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии _____ N __________.
3. Документы, подтверждающие среднемесячный заработок заявителя.
4. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
5. Копии документов, подтверждающих назначение ежемесячных выплат.
6. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"__"___________ ____ г.

Заявитель:
__________________ _______________
(Ф.И.О.)         (подпись)