Заявление застрахованного о перерасчете размера ежемесячных страховых выплат, назначенных страховщиком в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), по причине изменения степени утраты профессиональной трудоспособности

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _________________________

от _____________________________
(Ф.И.О. лица, претендующего
на страховые выплаты)
адрес: ________________________,
телефон: _______, факс: _______,
адрес эл. почты: _______________
паспорт: серия ____ N __________
выдан __________________________
"__"___________ ____ г.

Заявление
о перерасчете размера ежемесячных страховых выплат,
назначенных страховщиком в связи с несчастным случаем
на производстве (или: профессиональным заболеванием),
по причине изменения степени утраты
профессиональной трудоспособности

"__"___________ ____ г. между ________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь) и ______________________________ (далее - застрахованный) был
(Ф.И.О. застрахованного лица)
заключен трудовой договор N ___ от "__"__________ ____ г. (далее - трудовой
договор),  в соответствии  с которым застрахованный был принят  на работу к
страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
Застрахованный проработал у страхователя в период с "__"________ ___ г.
по "__"_________ ___ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии
____ N __________.
"__"___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального  заболевания,   полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил страховой случай, повлекший ________________________
(травмы, тепловой удар,
__________________ застрахованного, что подтверждается ____________________
обморожение и пр.)
__________________________________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального
заболевания или иные документы)
вследствие     которого     застрахованный     утратил     профессиональную
трудоспособность в размере _____%, что подтверждается ____________________.
Среднемесячный  заработок  застрахованного лица  до момента наступления
страхового случая составлял ________ (________________________) рублей, что
подтверждается ___________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. застрахованный обратился в ___________________
(наименование
_____________________________________________________________ с требованием
регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
о назначении страховых выплат. С "___"____________ _____ г. застрахованному
выплачивалась ежемесячная страховая выплата в размере ____ (______________)
рублей, что составляет _____% среднемесячного заработка застрахованного.
"_____"________________ ______ г. при очередном переосвидетельствовании
застрахованного   установлено,    что   степень   утраты   профессиональной
трудоспособности изменилась с _________% на __________%, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об  обязательном   социальном   страховании   от  несчастных   случаев  на
производстве  и профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и  назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в дальнейшем  перерасчету  не подлежит, за
исключением    случаев    изменения    степени    утраты   профессиональной
трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат  в  случае  смерти  застрахованного,   а  также  случаев  индексации
ежемесячной страховой выплаты.
На  основании  изложенного  и  руководствуясь  п. 9 ст. 12 Федерального
закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба
в срок до "__"___________ ____ г. произвести перерасчет размера назначенных
___________________________________________________________________________
(наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
ежемесячных страховых выплат  в связи с несчастным случаем  на производстве
(или:  профессиональным заболеванием)  по причине изменения  степени утраты
профессиональной трудоспособности.

Приложения:
1. Копия трудового договора с застрахованным лицом N _______________ от
"__"___________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ____ N __________.
3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
4. Копии    документов,    подтверждающих    утрату    профессиональной
трудоспособности застрахованного.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица.
6. Копия   документа,    подтверждающего   изменение   степени   утраты
профессиональной трудоспособности.
7. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"__"___________ ____ г.

Заявитель:
__________________ _______________
(Ф.И.О.)         (подпись)