Заявление застрахованного о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _________________________

от _____________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: ________________________,
телефон: _______, факс: _______,
адрес эл. почты: _______________
паспорт: серия ____ N _________,
выдан __________________________
"__"___________ ____ г.

Заявление
о перерасчете размера страховых выплат
в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием) по причине допущения
страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

"__"___________ ____ г. между _______________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь) и ___________________________________ (далее - заявитель) был
(Ф.И.О. застрахованного лица)
заключен трудовой договор N ___ от "__"__________ ____ г. (далее - трудовой
договор),  в соответствии  с которым застрахованный был принят  на работу к
страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
"__"___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального  заболевания,   полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил страховой случай, повлекший ________________________
(травмы, тепловой удар,
обморожение и пр.)
заявителя, что подтверждается ____________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания
или иные документы)
вследствие которого ______________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Среднемесячный  заработок  заявителя  до момента наступления страхового
случая составлял _____ (_______________________) рублей, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. заявитель обратился в _________________________
(наименование регионального
________________________________________________ с требованием о назначении
отделения Фонда социального страхования РФ)
страховых выплат. С "__"___________ ____ г. заявителю назначена ежемесячная
страховая выплата в размере _____ (________________) рублей, что составляет
_____% среднемесячного заработка заявителя.
При исчислении и назначении страховой выплаты ___________ были допущены
следующие нарушения: _____________________________________________________,
(указать конкретные нарушения, допущенные страховщиком)
что подтверждается _______________________________________________________.
Фактическая сумма страховых выплат должна составлять ___ (____________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь   абз.  1  п.  21
Постановления Пленума Верховного Суда РФ  от 10.03.2011  N 2  "О применении
судами   законодательства   об  обязательном   социальном   страховании  от
несчастных   случаев   на  производстве  и  профессиональных  заболеваний",
п. 9 ст. 12  Федерального закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном
социальном   страховании   от  несчастных   случаев   на   производстве   и
профессиональных  заболеваний",   просьба   произвести  перерасчет  размера
страховых выплат.

Приложения:
1. Копия трудового договора с застрахованным лицом N _______________ от
"__"___________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии _____ N __________.
3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
4. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица.
5. Документы,  подтверждающие  нарушения  при  исчислении  и назначении
выплат.
6. Расчет суммы страховых выплат.
7. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"__"___________ ____ г.

Заявитель:
_______________ __________________
(подпись)         (Ф.И.О.)