Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (в случае постановки на учет в качестве страхователей физических лиц, заключивших с гражданином гражданско-правовой договор) (образец заполнения)

Приложение № 1

к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 214

Форма

(Число, месяц (прописью), год)

В 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе

2. Адрес

Телефон (с указанием кода) 

Адрес электронной почты 

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа 

кем и когда выдан 

дата и место рождения 

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер 

4.3. Дата государственной регистрации 

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа 

5.2. Наименование органа, выдавшего документ 

5.3. Номер документа 

5.4. Дата выдачи документа 

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа 

(Число, месяц, год или «бессрочно»)

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

8. Основной вид деятельности 

Код по ОКВЭД2 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

Телефон (с указанием кода) 

10. Код по ОКДП 

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН 

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации 

(Номер счета)

в 

(Наименование кредитной организации)

БИК 

13. Регистрационный номер страхователя * 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи
с

уведомления о регистрации в качестве страхователя  **

(при направлении заявления через Единый портал)

Подпись заявителя 

* Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

** Нужное отметить.

*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.