Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (образец заполнения)
Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 574н
Форма
6 июня 2014 г.
--------------------------------
(Число, месяц (прописью), год)
Филиал N 35 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица
Сведения о заявителе 1
Иванов Иван Иванович
1. ---------------- ------------------ ---------------------------------
(Фамилия) (Имя) (Отчество)
2. Адрес
123456 Город Москва (Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) - Ясный проезд 10 - 20 (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
(495)1234567
Телефон (с указанием кода) ------------------------------------------------
Адрес электронной почты ___________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
паспорт гражданина РФ
наименование документа ----------------------------------------------------
45 04 123456
серия -------------------- номер ------------------------------------------
ОВД района "Южное Медведково" г. Москвы 22.07.2002
кем и когда выдан ---------------------------------------------------------
18.07.1982, г. Москва
дата и место рождения -----------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
Межрайонная ИФНС России по г. Москве N 46
---------------------------------------------------------------------------
102774612345678
4.2. Регистрационный номер ------------------------------------------------
01.02.2011
4.3. Дата государственной регистрации -------------------------------------
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации
порядке частной практикой):
-
5.1. Наименование документа -----------------------------------------------
-
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ------------------------------
___________________________________________________________________________
-
5.3. Номер документа ------------------------------------------------------
-
5.4. Дата выдачи документа ------------------------------------------------
(Число, месяц, год)
-
5.5. Дата окончания срока действия документа ------------------------------
(Число, месяц, год
или "бессрочно")
1 2 июня 14
6. Номер и дата заключения трудового договора N ---- от -- -------- 20-- г.
(число и месяц)
02.06.2014 30.09.2014
7. Срок действия трудового договора 2 : с -------------- по -------------
(Число, (Число,
месяц, год) месяц, год)
-
-------------------------
(неопределенный срок)
Ремонт бытовых изделий и предметов личного
пользования
8. Основной вид деятельности ----------------------------------------------
52.7
Код по ОКВЭД --------------------------------------------------------------
(Указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
123456 Город Москва (Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) - Ясный проезд 10 - 20 (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
(495) 9876543
Телефон (с указанием кода) ------------------------------------------------
526000
10. Код по ОКДП -----------------------------------------------------------
11. Состоит на налоговом учете в
ИФНС России по г. Москве N 15
---------------------------------------------------------------------------
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
771512345768
ИНН -----------------------------------------------------------------------
(Идентификационный номер налогоплательщика)
40802810100000000123
12. Счет в кредитной организации ------------------------------------------
АКБ "Банк Москвы" (ОАО), г. Москва
в -------------------------------------------------------------------------
(Наименование банка)
044525219
БИК -----------------------------------------------------------------------
5
13. Дата получения средств на оплату труда --------- каждого месяца.
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
--- ---
Фонда социального страхования Российской Федерации и ¦ ¦ вручить/¦X¦
--- ---
направить 3 первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве
страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального
страхования Российской Федерации.
Иванов
Подпись заявителя ----------------------------
1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
3 Нужное отметить.