146463
Приложение № 3
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 215
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи
с изменением места жительства
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество (при наличии)
|
2. Адрес
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Телефон (с указанием кода)
Адрес электронной почты
3. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя
Код подчиненности
Прошу уведомление о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства *
|
вручить/
|
|
направить по почте/
|
|
направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
|
Подпись заявителя
Подпись работника многофункционального центра **
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
расшифровка
|
|
М.П.**
Дата
* Нужное отметить.
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.