Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде

Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ

             ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                       МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

  I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________

           (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

   (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                         --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         L-+-+-+-+-+-+-+-+--

   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     Код основного вида --T-T-T-T-T-¬

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                  ОКВЭД L-+-+-+-+-+--

Место нахождения страхователя  для неработающих граждан (юридический адрес/

фактический адрес)

___________________________________________________________________________

      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

счет N  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

           --T-T-T-T-T-T-¬

Численность  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

неработающих L-+-+-+-+-+-+--

граждан

___________________________________________________________________________

(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,

___________________________________________________________________________

учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации

или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет

    бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств

                         федерального бюджета)

      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

      L-+-+-+-+-+-+-+-+--                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

  II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)

      (заполняется при наличии обособленного подразделения)

) Наименование обособленного подразделения _______________________________

___________________________________________________________________________

   (полное наименование в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________

___________________________________________________________________________

                                  --T-T-T-T-T-T-¬

Численность неработающих            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

граждан обособленного подразделения L-+-+-+-+-+-+--

(при   наличии   более   1-го   обособленного   подразделения   добавляются

аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному

подразделению)

Руководитель      __________ ____________________________ _________________

                 (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________

                 (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

  III. Сведения  о  регистрации в качестве  страхователя для неработающих

       граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер

                                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

"__" ____________ 20__ г.            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя  для  неработающих

граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.