51322
Приложение № 1
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 215
(в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 № 144)
Форма
(Число, месяц (прописью), год)
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица
Сведения о заявителе
1.
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество (при наличии)
|
2. Адрес
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Телефон (с указанием кода)
Адрес электронной почты
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
кем и когда выдан
дата и место рождения
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер
4.3. Дата государственной регистрации
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа
5.2. Наименование органа, выдавшего документ
5.3. Номер документа
5.4. Дата выдачи документа
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа
(Число, месяц, год или «бессрочно»)
6. Номер и дата заключения трудового договора №
|
|
от
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(Число и месяц)
|
|
|
|
7. Срок действия трудового договора * с
|
|
по
|
|
|
(Число, месяц, год)
|
|
(Число, месяц, год)
|
(неопределенный срок)
7.1. Сведения о наличии трудовых отношений с работником по форме «Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)» направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации
|
в отношении принятого работника
|
|
(Число, месяц, год)
|
|
(Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество (при наличии)
|
|
(СНИЛС)
|
|
(Дата рождения)
|
7.2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
.
8. Основной вид деятельности
Код по ОКВЭД2
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира, офис)
|
Телефон (с указанием кода)
10. Код по ОКДП
11. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации
в
(Наименование банка)
БИК
13. Дата получения средств на оплату труда каждого месяца.
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:
|
Вручить/
|
|
Направить по почте/
|
|
Направить в форме электронного документа
|
(при направлении заявления через Единый портал)**
Подпись заявителя
Подпись работника многофункционального центра ***
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
расшифровка
|
|
М.П.***
* Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.