zayavlenie-o-registratsii-v-kachestve-strakhovatelya-fizicheskogo-litsa
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.04.2009.
┌────────┐ ┌──────┐
│ 24 │ мая │ 2008 │
└────────┴───────────────────┴──────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
филиал N 31 МОРО ФСС РФ
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
физического лица
Сведения о заявителе
Михайлов Игорь Борисович
1. --------------------- ---------------- ------------------------
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│1│4│2│4│5│0│Россия │Московская область Ногинский район│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────┴──────────────────────────────────┘
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
┌──────────────┬──────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐
│Старая Купавна│Улица Матросова │ 2 │ - │ 15 │
└──────────────┴──────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
телефон │3│0│8│4│2│0│8│ код │0│9│5│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
46 01 518345
3. Серия --------------------- номер паспорта --------------------
Купавинским о/м Ногинского УВД Московской
кем и когда выдан ------------------------------------------------
области 15 июня 2001 г.
------------------------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
Свидетельство о государственной регистрации
------------------------------------------------------------------
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
Инспекция ФНС России по г. Ногинску
------------------------------------------------------------------
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4.3. Регистрационный номер │3│0│4│5│0│3│1│5│8│4│6│9│5│4│2│
├─┴─┼─┴─┼─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4.4. Дата регистрации │ 15│ 05│ 2009 │
└───┴───┴───────┘
(число) (месяц) (год)
4.5. дата окончания ┌──────┬───────┬──────┐
срока действия документа │ │ │ │
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌──────────────────┐
(число, месяц, год или "бессрочно") │ бессрочно │
└──────────────────┘
┌──────┬───────┬──────┐
4.6. Дата выдачи документа │ 18 │ 05 │ 2009 │
└──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
5. Дата заключения (нужное отметить знаком V)
┌─┐ ┌──────┬───────┬──────┐
│V│ Трудового договора │ 22 │ 05 │ 2009 │
└─┘ └──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌─┐ ┌──────┬───────┬──────┐
│ │ Гражданско-правового договора │ │ │ │
└─┘ с физическим лицом └──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
6. Срок действия (нужное отметить знаком V)
┌─┐ ┌──────┬───────┬──────┐
│V│ Трудового договора │ │ │ │
└─┘ └──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
┌─┐ ┌──────┬───────┬──────┐
│ │ Гражданско-правового договора │ │ │ │
└─┘ с физическим лицом └──────┴───────┴──────┘
(число) (месяц) (год)
розничная торговля продуктами питания
7. Основной вид деятельности -------------------------------------
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Код по ОКВЭД <*> │5│2│ │2│ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘
8. Адрес места осуществления деятельности
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1│4│1│0│7│0│Россия │Московская область │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────┴───────────────────────────────┘
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
┌───────────┬─────────────────────────┬─────┬────────┬───────────┐
│Королев │Улица Ленина │ 3 │ - │ - │
└───────────┴─────────────────────────┴─────┴────────┴───────────┘
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
телефон │5│1│6│0│8│2│3│ код │0│9│5│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Код по ОКДП │5│2│2│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Состоит на налоговом учете в
Инспекции ФНС РФ по г. Ногинску
------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
__________________________________________________________________
на учет по месту нахождения)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │5│0│3│1│0│3│1│5│7│2│5│0│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(индивидуальный номер
налогоплательщика)
11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N <**>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│4│2│3│0│1│8│1│0│0│3│8│2│1│1│8│1│7│6│3│4│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Королевском филиале Сбербанка России
в ----------------------------------------------------------------
(наименование банка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │0│4│4│5│2│5│2│2│5│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──┐
12. Дата получения средств на оплату труда │ 5│ каждого месяца
└──┘
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний
В связи с заключением
┌─┐
│V│ Трудового договора
└─┘
┌─┐
│ │ Гражданско-правового договора
└─┘ с физическим лицом
нужное отметить знаком V
Михайлов
Подпись заявителя -----------------
--------------------------------
<*> Указывается цифровой код не менее трех знаков.
<**> Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.