karta
Приложение N 2
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 17 апреля 2002 г. N 123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного
N 003/у
Учетная форма N 003-2/у
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
С ПРОЛЕЖНЯМИ
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент ______________________________________________________
(Ф.И.О)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
"__" __________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)
___________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).
_________________ (подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития
и стадии пролежней
Наименование
|
N п/п
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Масса тела
|
1
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Тип кожи
|
2
|
0
|
1
|
1
|
1
|
1
|
2
|
3
|
Пол
|
3
|
1
|
2
|
|
|
|
|
|
Возраст
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
Особые факторы риска
|
5
|
8
|
5
|
5
|
2
|
1
|
|
|
Недержание
|
6
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Подвижность
|
7
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Аппетит
|
8
|
0
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Неврологические расстройства
|
9
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
Обширное оперативное
вмешательство
ниже пояса/ травма
|
10
|
5
|
|
|
Более 2 ч
на столе
5
|
|
|
Лекарственная
терапия
|
11
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________
(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Изменение положения, состояние постели (вписать) │
├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│8 - 10 ч положение - │10 - 12 ч положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│12 - 14 ч положение - │14 - 16 ч положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│16 - 18 ч положение - │18 - 20 ч положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│20 - 22 ч положение - │22 - 24 ч положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│0 - 2 ч положение - │2 - 4 ч положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4 - 6 ч положение - │6 - 8 ч положение - │
├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Обучение пациента самоуходу │
│ (указать результат) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Обучение родственников самоуходу │
│ (указать результат) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Количество съеденной пищи в процентах: │
│ завтрак обед полдник ужин │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Количество белка в граммах: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Получено жидкости: │
│ 9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Поролоновые прокладки используются под: │
│ (перечислить) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Проведен массаж около участков раз │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Для поддержания умеренной влажности использовались: │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Замечания и комментарии: │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проведение текущей оценки риска развития
пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале
Ватерлоу
|
Ежедневно
1 раз
|
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:
- 8 - 10 ч - положение Фаулера;
- 10 - 12 ч - положение "на левом боку";
- 12 - 14 ч - положение "на правом боку";
- 14 - 16 ч - положение Фаулера;
- 16 - 18 ч - положение Симса;
- 18 - 20 ч - положение Фаулера;
- 20 - 22 ч - положение "на правом боку";
- 22 - 24 ч - положение "на левом боку";
- 0 - 2 ч - положение Симса;
- 2 - 4 ч - положение "на правом боку";
- 4 - 6 ч - положение "на левом боку";
- 6 - 8 ч - положение Симса
|
Ежедневно
12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно
1 раз
|
4. Проверка состояния постели при перемене поло-
жения (каждые 2 часа)
|
Ежедневно
12 раз
|
5. Обучение родственников пациента технике пра-
вильного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивиду-
альной прог-
рамме
|
6. Определение количества съеденной пищи (коли-
чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты
500 - 1000 мг в сутки)
|
Ежедневно
4 раза
|
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид-
кости в сутки:
с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл;
с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл;
с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл
|
В течение дня
|
8. Использование поролоновых прокладок в зоне
участков риска, исключающих давление на кожу
|
В течение дня
|
9. При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа;
- кала - смена подгузников немедленно после
дефекации с последующей бережной гигиенической
процедурой
|
В течение дня
|
10. При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
11. Обучение пациента и поощрение его изменять
положение в постели (точки давления) с помощью
перекладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
12. Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно
4 раза
|
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и
поощрение его выполнять их
|
В течение дня
|
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание
умеренной влажности
|
В течение дня
|
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства
|
Кратность
|
1. Проводить текущую оценку риска развития
пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале
Ватерлоу
|
Ежедневно
1 раз
|
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8 - 10 ч - положение "сидя";
10 - 12 ч - положение "на левом боку";
12 - 14 ч - положение "на правом боку";
14 - 16 ч - положение "сидя";
16 - 18 ч - положение Симса;
18 - 20 ч - положение "сидя";
20 - 22 ч - положение "на правом боку";
22 - 24 ч - положение "на левом боку";
0 - 2 ч - положение Симса;
2 - 4 ч - положение "на правом боку";
4 - 6 ч - положение "на левом боку";
6 - 8 ч - положение Симса.
Если пациент может быть перемещен (или переме-
щаться самостоятельно с помощью вспомогательных
средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо-
жет находиться в положении сидя и в кровати
|
Ежедневно
12 раз
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи
|
Ежедневно
1 раз
|
4. Проверка состояния постели при перемене поло-
жения (каждые 2 часа)
|
Ежедневно
12 раз
|
Обучение родственников пациента технике правиль-
ного перемещения (приподнимая над кроватью)
|
По индивиду-
альной прог-
рамме
|
Обучение пациента самостоятельному перемещению в
кровати с помощью устройства для приподнимания
|
По индивиду-
альной прог-
рамме
|
Обучение пациента технике безопасного самостоя-
тельного перемещения с кровати в кресло с помощью
других средств
|
По индивиду-
альной прог-
рамме
|
Определение количества съеденной пищи (количество
белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 -
1000 мг в сутки)
|
Ежедневно
4 раза
|
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости
в сутки:
с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл;
с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл;
с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл
|
В течение дня
|
Использовать поролоновые прокладки, исключающие
давление на кожу под участки риска, в т.ч. в
положении пациента "сидя" (под стопы)
|
В течение дня
|
При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа;
- кала - смена подгузников немедленно после
дефекации с последующей бережной гигиенической
процедурой
|
В течение дня
|
При усилении болей - консультация врача
|
В течение дня
|
Обучение пациента и поощрение его изменять поло-
жение в постели (точки давления) с помощью пере-
кладин, поручней и других приспособлений
|
В течение дня
|
Массаж кожи около участков риска
|
Ежедневно
4 раза
|