karta
Приложение 11
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях
и органах уголовно-исполнительной системы
Минюста России
КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________
__________________________________________________________________
2. Специальное звание ____________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ____________________________
4. Специальность _________________________________________________
5. Служба по специальности, в том числе в данном органе
уголовно-исполнительной системы __________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________
6.1. Индивидуальных ______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных ________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п
|
Наиме-
нование
рабоче-
го мес-
та
|
Выпол-
няемая
работа
|
Характеристика основных
факторов профвредности
|
Дополнитель-
ные факторы,
их величина,
название в
единицах из-
мерения,
длительность
воздействия
за рабочую
смену, ме-
сяц, год
|
Приме-
чание
|
Наз-
вание
проф-
вред-
ности
|
Величина
(концент-
рация,
уровень,
количест-
во в еди-
ницах из-
мерения)
|
Длитель-
ность
воздей-
ствия за
рабочую
смену,
неделю,
месяц,
год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Заключение о воздействии на организм специалиста факторов
профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях) _________
__________________________________________________________________
М.П. Начальник органа
уголовно-исполнительной системы ___________________________
(специальное звание,
___________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Начальник медицинской Врач-специалист санитарно-
службы эпидемиологического учреждения
___________________________ ______________________________
(специальное звание, (специальное звание,
___________________________ ______________________________
подпись, фамилия, инициалы) подпись, фамилия, инициалы)
"__" ___________ 200_ г.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".
2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.