karta
Приложение No. 2
к Приказу Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА
СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
РАЗДЕЛ 0
┌────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│1. КОД формы │2. ДАТА заполнения │3. КОД учреждения │4. Дополнительный │
│ │ карты │ по ОКПО │ КОД │
├────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ 41-95 │ │ │ │
└────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Номер в регистре: ________________________________________ │
│2. Фамилия __________________________________________________ │
│3. Имя ______________________________________________________ │
│4. Отчество _________________________________________________ │
│5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. │
│6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│1. Почтовый индекс _____________________________________ │ Телефон │
│2. Населенный пункт ____________________________________ └──────────────────┤
│3. Республика (край, область) __________________________ │
│4. Район _______________________________________________ │
│5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата снятия с учета (число, месяц, год): _______________ │
│2. Причина снятия с учета: 1 - смерть, 2 - смена места жительства, │
│ 3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена, │
│ 5 - прочие причины. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Дата смерти (число, месяц, год): ____________ │
│4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Непосредственные причины смерти: │
│ 1 - Диабетическая кома 5 - Нарушение мозгового кровообращения │
│ 2 - Гипогликемическая кома 6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом │
│ 3 - Хроническая почечная 7 - Другие причины смерти. │
│ недостаточность │
│ 4 - Инфаркт миокарда │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заболевания, которые привели больного к смерти: │
│ 1 - Хронические формы ИБС 4 - Злокачественные опухоли │
│ 2 - Хронические заболевания легких 5 - Другие заболевания │
│ 3 - Острые инфекции │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Источник полученных сведений о смерти: │
│ 1 - свидетельство о смерти │
│ 2 - выписка из протокола вскрытия │
│ 3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного │
│ больного. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон