zayavlenie-o-dopuske-k-vstupitelnym-ispytaniyam-v-uchrezhdeniya-srednego
Приложение
к Рекомендациям по организации
приема и разработке правил приема
в образовательные учреждения
среднего и высшего профессионального
образования, участвующие в эксперименте
по введению единого государственного
экзамена в 2005 году
Регистрационный номер __________
Ректору/директору ________________________________________________
(полное наименование вуза/ссуза)
__________________________________________________________________
от
┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Фамилия ___________________ │Гражданство: _____________________ │
│Имя _______________________ │Документ, удостоверяющий личность, │
│Отчество __________________ │__________________________________ │
│Дата рождения _____________ │____________ N ___________________ │
│Место рождения ____________ │Когда и кем выдан: _________ г. __ │
│___________________________ │__________________________________ │
└────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Проживающего(ей) по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в
конкурсе на направление подготовки (специальность) _______________
_______________________________________________________ факультета
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
по очной │ │, очно-заочной (вечерней) │ │, заочной │ │
└─┘ └─┘ └─┘
форме обучения
┌─┐
на места, финансируемые из федерального бюджета │ │, на места с
┌─┐ └─┘
полным возмещением затрат │ │.
└─┘
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний
следующее:
(указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный
экзамен, О - олимпиада, другое * - другие отметки, которые
разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)
┌─────────────────────┬───────┬───┬─────┬──────┬─────────────────┐
│Наименование предмета│Отметка│ЕГЭ│ О │Другое│ Наименование │
│ │(балл) │ │ │ * │и номер документа│
├─────────────────────┼───────┼───┼─────┼──────┼─────────────────┤
├─────────────────────┼───────┼───┼─────┼──────┼─────────────────┤
├─────────────────────┼───────┼───┼─────┼──────┼─────────────────┤
└─────────────────────┴───────┴───┴─────┴──────┴─────────────────┘
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим
общеобразовательным предметам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
┌─┐
Окончил(а) в ____ году общеобразовательное учреждение │ │;
└─┘
образовательное учреждение начального профессионального
┌─┐
образования │ │; образовательное учреждение среднего
└─┘
┌─┐ ┌─┐
профессионального образования │ │; другое │ │.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Аттестат │ │/диплом │ │ Серия __________ N __________
└─┘ └─┘
┌─┐
Медаль (аттестат, диплом "с отличием") │ │
└─┘
┌─┐
Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) │ │
└─┘
Трудовой стаж (если есть): _____ лет, _____ мес.
┌─┐ ┌─┐
Иностранный язык: английский │ │, немецкий │ │,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
французский │ │, другой │ │ ______________, не изучал(а) │ │
└─┘ └─┘ └─┘
При поступлении имею следующие льготы ____________________________
Документ, предоставляющий право на льготы ________________________
┌─┐ ┌─┐
Общежитие: нуждаюсь │ │, не нуждаюсь │ │
└─┘ └─┘
О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 2005 г. ______________________
(подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование
┌─┐ ┌─┐
получаю впервые │ │, не впервые │ │ ______________________
└─┘ └─┘ (подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления
образовательной деятельности,
свидетельством о государственной
аккредитации, Правилами приема и условиями
обучения в данном образовательном учреждении,
правилами подачи апелляций ознакомлен(а): ______________________
(подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника
документа об образовании ознакомлен(а): ______________________
(подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии __________________
"__" ____________ 2005 г.