36009
Приложение N 6
к Порядку (пп.12, 14),
утвержденному приказом
Минобороны России
от 26.04.2013 N 325
Руководителю
|
|
(наименование страховой организации)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
,
|
проживающего по адресу:
|
|
|
|
паспорт серия
|
|
N
|
|
выдан
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи
с гибелью (смертью) моего (ей)
|
|
|
(указывается
|
|
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество
|
|
погибшего (умершего) военнослужащего)
|
Выплату прошу произвести через
|
|
|
(указывается наименование отделения
|
|
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
|
|
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
|
В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ
я,
|
|
, отказываюсь от получения
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Подпись заявителя
|
|
|
|
Подпись
|
|
удостоверяю.
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
|
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
|
|
лица воинской части (военного комиссариата)
|
М.П.
В личном деле или иных учетно-послужных документах
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
значатся члены семьи*:
|
супруг(а)
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
проживающий(ая)
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
дети
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
проживающие
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
мать
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
проживающая
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
отец
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
проживающий
|
|
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
|
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
|
|
|
|
|
(подпись, инициал имени, фамилия)
|
|
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п.4 ст.2 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ.
2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).
3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.
* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата страховой суммы не производится.
** Информация о членах семьи указывается должностным лицом воинской части (военного комиссариата).