36008
Приложение N 8
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 24.12.2015 N 833
Форма
Руководителю
|
|
|
(наименование страховщика
|
|
по обязательному государственному страхованию)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
,
|
проживающего по адресу:
|
|
|
,
|
документ, удостоверяющий личность,
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдан
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
Контактный телефон
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с
|
|
|
(причина обращения (страховой случай)
|
|
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ)
|
Ранее страховую сумму получал
|
|
|
|
(да или нет)
|
|
Выплату прошу произвести через:
|
|
|
(наименование учреждения, отделения
|
|
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
|
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 года
N 52-ФЗ я,
|
|
, отказываюсь от получения
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Подпись заявителя
|
|
|
|
Подпись
|
|
удостоверяю.
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
|
|
лица воинской части (военного комиссариата)
|
М.П.