blanki-gusp-Zayavlenie_o_vyplate_strahovoj_summy_po_obyazatelnomu_gosudarstvennomu_strahovaniyu_zhizni_i_zdorovy
Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих (рекомендуемый образец)
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к пп. 3.1 и 3.2 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с гибелью (смертью) _______________________________________________
(указывается родственное
___________________________________________________________________________
или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
(до истечения одного года после увольнения с военной службы)
вследствие увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
военной службы)
Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) ___________________________________________
(указываются степень родства или
___________________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным
нормативным правовым актам Российской Федерации по данному
основанию получал(а) ______________________________________________________
(если получал(а), то указать,
___________________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________
(указываются
___________________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
(фамилия и инициалы) (должность,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.