Заявление о выплате работнику налоговых органов страхового обеспечения в связи с установлением инвалидности при осуществлении служебной деятельности, в том числе до истечения одного года после увольнения со службы

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 3 к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

ОАО "ВСК"
103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а
от __________________________________
(классный чин)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ____ по адресу:
_____________________________________
(указывается точный почтовый индекс
и адрес)
паспорт:_____________________________
_____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  рассмотреть   вопрос   о  выплате   мне  страхового
обеспечения в связи с установлением инвалидности ________________,
__________________________________________________________________
(указываются группа и дата установления)
Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________
Выплату прошу произвести через:
- ________________________________________________________________
(название банка, название и номер отделения, филиала)
- ________________________________________________________________
(корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301...,
20 знаков))
- ________________________________________________________________
(расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается
с цифр 303...))
- ________________________________________________________________
(БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами
корр/счета))
- ________________________________________________________________
(ИНН (10 знаков))
- ________________________________________________________________
(лицевой счет (20 знаков))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия копии справки бюро  медико-социальной  экспертизы  об
установлении группы инвалидности ___________________________
2. Акт о несчастном случае ___________________________________
3. Справка о   годовом   заработке   и   справка   о   доходах
Застрахованного __________________________________________________
4. ___________________________________________________________

"__" __________ 200_ г.          Подпись заявителя ___________

Подпись _____________________   заверяю:
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________
М.П.              (должность, фамилия, инициалы, подпись)



Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@