Заявление о выплате работнику налоговых органов страхового обеспечения в связи с установлением инвалидности

Заявление о выплате работнику налоговых органов страхового обеспечения в связи с установлением инвалидности при осуществлении служебной деятельности, в том числе до истечения одного года после увольнения со службы

________________________________________________________________________________



Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 3

к Государственному контракту

по обязательному государственному

личному страхованию работников

налоговых органов системы

Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам

от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

                             ОАО "ВСК"

                           103031, г. Москва,

                           ул. Большая Лубянка, д. 11а

                           от __________________________________

                                     (классный чин)

                           _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                           проживающ____ по адресу:

                           _____________________________________

                            (указывается точный почтовый индекс

                                           и адрес)

                           паспорт:_____________________________

                           _____________________________________

                             (серия, номер, когда и кем выдан)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу Вас  рассмотреть   вопрос   о  выплате   мне  страхового

обеспечения в связи с установлением инвалидности ________________,

__________________________________________________________________

               (указываются группа и дата установления)

  Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________

  Выплату прошу произвести через:

________________________________________________________________

  (название банка, название и номер отделения, филиала)

________________________________________________________________

   (корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301...,

                         20 знаков))

________________________________________________________________

(расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается

                      с цифр 303...))

________________________________________________________________

     (БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами

                       корр/счета))

________________________________________________________________

                       (ИНН (10 знаков))

________________________________________________________________

                 (лицевой счет (20 знаков))

  К заявлению прилагаю следующие документы:

  1. Копия копии справки бюро  медико-социальной  экспертизы  об

установлении группы инвалидности ___________________________

  2. Акт о несчастном случае ___________________________________

  3. Справка о   годовом   заработке   и   справка   о   доходах

Застрахованного __________________________________________________

  4. ___________________________________________________________

  "__" __________ 200_ г.          Подпись заявителя ___________

Подпись _____________________   заверяю:

       (фамилия, инициалы)

                   _____________________________________________

    М.П.              (должность, фамилия, инициалы, подпись)