Заявление о выплате работнику центрального аппарата мнс россии страхового обеспечения в связи с установлением

Заявление о выплате работнику центрального аппарата МНС России страхового обеспечения в связи с установлением инвалидности при осуществлении служебной деятельности, в том числе до истечения одного года после увольнения со службы

________________________________________________________________________________



Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 3a

к Государственному контракту

по обязательному государственному

личному страхованию работников

налоговых органов системы

Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам

от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма для заполнения Застрахованными центрального аппарата МНС России, УМНС России по г. Москве, УМНС России по Московской области



Форма

                             ОАО "ВСК"

                           103031, г. Москва,

                           ул. Большая Лубянка, д. 11а

                           от __________________________________

                                     (классный чин)

                           _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                           проживающ____ по адресу:

                           _____________________________________

                           (указывается точный почтовый индекс

                                         и адрес)

                           паспорт:_____________________________

                           _____________________________________

                             (серия, номер, когда и кем выдан)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страхового

обеспечения в связи с установлением инвалидности ________________,

__________________________________________________________________

               (указываются группа и дата установления)

  Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________

  Выплату  прошу произвести через кассу страховщика.  Паспортные

данные: __________________________________________________________

             (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

  К заявлению прилагаю следующие документы:

  1. Копия копии справки бюро  медико-социальной  экспертизы  об

установлении группы инвалидности _________________________________

  2. Справка   о   годовом    заработке   и   справка  о доходах

Застрахованного __________________________________________________

  3. Акт о несчастном случае ___________________________________

  Подпись

  Заверяю: __________________________________

             (должность, фамилия, инициалы)

           __________________________________

                       (подпись)

                       М.П.