36005
Приложение N 1
к приказу ФМС России
от 10.10.2014 N 555
Форма заявления о выплате пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей
Руководителю (начальнику)
|
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество1 (полностью)
|
|
лица, подающего заявление)
|
являющегося
|
|
|
(статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы/
|
|
член семьи участника Государственной программы/
|
|
законный представитель члена семьи участника Государственной программы (попечитель)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей2
регистрационный N
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Прошу выплатить пособие на обустройство в размере
|
|
|
рублей.
|
(сумма цифрами и прописью)
|
|
В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество3 (полностью)
|
|
|
1.2. Число, месяц, год рождения
|
|
|
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
серия
|
|
N
|
|
когда и кем выдан
|
|
|
|
1.4. С
|
"
|
|
"
|
|
поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован
|
по месту жительства (нужное подчеркнуть) по адресу:
|
|
|
Примечание: При подаче заявления о выплате пособия на обустройство членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи (попечителя) участника Государственной программы) графы 1.2-1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить пособие на обустройство
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество1 (полностью)
|
Число, месяц, год рождения
|
Степень родства
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)
|
Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Свидетельство участника Государственной программы N
|
|
когда и кем выдано
|
|
|
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
|
|
Наименование кредитной организации
|
|
Расчетный счет
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
ИНН
|
|
N счета
|
|
5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальных орган ФМС России с
заявлением о выплате пособия на обустройство лично
|
|
|
(заполняется при обращении с заявлением о выплате пособия на обустройство законного представителя
|
|
участника Государственной программы, члена семьи участника Государственной программы, законного представителя члена семьи участника Государственной программы (попечителя)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата подачи заявления)
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
1 "Отчество" - при наличии.
22 Далее - "пособие на обустройство", "Государственная программа" соответственно.
33 "Отчество" - при наличии.