Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата специалиста финансового рынка

В ФСФР России
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. специалиста)
дата рождения: _____________________,
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. адрес: _________________________,
квалификационный аттестат специалиста
рынка ценных бумаг
_____________________________________
(тип аттестата, специальность)
N _____, выдан ______________________
(ФКЦБ или ФСФР России)
"___"__________ ____ г.

Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата
В связи с утратой (или: порчей) при следующих обстоятельствах: _______________________________, что подтверждается _______________________, квалификационного аттестата N ___ по специальности _____________________, выданного ФСФР России (или: ФКЦБ России) "___"__________ ____ г., на мое имя, а также на основании п. 11 Положения о специалистах финансового рынка, утвержденного Приказом ФСФР РФ от 28.01.2010 N 10-4/пз-н, просьба выдать дубликат указанного квалификационного аттестата и направить его в _____________________________ территориальный орган ФСФР России для выдачи мне на руки.

Приложения:
1. Копия утраченного квалификационного аттестата (при наличии).
2. Выписка из реестра аттестованных лиц (при наличии).
3. Иные документы, подтверждающие утрату либо порчу квалификационного аттестата.
4. Платежный документ, подтверждающий факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата аттестата.

"___"__________ ____ г.

Заявитель
_______________________
(Ф.И.О., подпись)