Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата специалиста фондового рынка

В ФСФР России
адрес: ____________________________________________

от ________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста)
дата рождения: ____________________________________
адрес: ___________________________________________,
телефон: ______, факс: ______, эл. адрес: ________,
квалификационный аттестат
специалиста рынка ценных бумаг
___________________________________________________
(тип аттестата, специальность)
N _____ выдан _____________ "__"___________ ____ г.
(ФКЦБ или
ФСФР России)

Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата
В связи с утратой (или: порчей) при следующих обстоятельствах: ___________________, что подтверждается __________________, квалификационного аттестата N _____ по специальности _______________, выданного ФСФР России (или: ФКЦБ России) "__"___________ ____ г. на мое имя, а также на основании п. 11 Положения о специалистах финансового рынка, утвержденного Приказом ФСФР РФ от 28.01.2010 N 10-4/пз-н, просьба выдать дубликат указанного квалификационного аттестата и направить его в _______________ территориальный орган ФСФР России для выдачи мне на руки.

Приложения:
1. Копия утраченного квалификационного аттестата (при наличии).
2. Выписка из реестра аттестованных лиц (при наличии).
3. Иные документы, подтверждающие утрату либо порчу квалификационного аттестата.
4. Платежный документ, подтверждающий факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата аттестата.

"__"___________ ____ г.

Заявитель
_______________________
(Ф.И.О., подпись)