Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ при аварийном ремонте подземных инженерных сетей и коммуникаций на территории г. ногинска московской области

Приложение N 1 к Положению о производстве аварийных земляных работ и земляных работ по ремонту, капитальному ремонту и реконструкции подземных инженерных сетей и коммуникаций на территории муниципального образования "Городское поселение Ногинск Московской области"
Главе муниципального образования
"Городское поселение Ногинск
Московской области"
от _____________________________
(наименование организации,
________________________________
почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение аварийных земляных или буровых работ - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка и т.д.)
Ответственным за производство работ приказом N ___ "___" ___________ ___ г.
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации _____________________________________
(должность, подпись, фамилия, И.О.)
М.П.



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Ногинск Ногинского муниципального района МО от 15.12.2009 № 9/4