Приложение 1

к Административному регламенту

Россвязьохранкультуры по исполнению

государственной функции "Выдача

разрешений на распространение

продукции зарубежных периодических

печатных изданий на территории

Российской Федерации"

ОБРАЗЕЦ

    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ, СВЯЗИ

                       И ОХРАНЫ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

                                         Рег. N

                                         __________________________________

                                         "  "                       200  г.

                                         __________________________________

                                         заполняется Россвязьохранкультурой

                                 Заявление

        о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного

    периодического печатного издания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)

является учредителем ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (вид и название издания)

издаваемого на ____________________________________ языке, просит разрешить

распространение указанного издания на территории Российской Федерации.

Место нахождения/постоянное место жительства учредителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый    адрес    учредителя    (если    он    отличается    от    места

нахождения/постоянного места жительства):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны учредителя за границей ________________________________

Контактные телефоны учредителя в России ___________________________________

Банковский счет учредителя ________________________________________________

Распространителем  (распространителями) издания  на  территории  Российской

Федерации будет (будут)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя и отчество физического лица)

Место нахождения/постоянное место жительства распространителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  распространителя  (если он отличается от места нахождения/

постоянного места жительства):

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны распространителя ______________________________________

Банковский счет распространителя __________________________________________

Заявитель обязуется соблюдать законодательство Российской Федерации.

Приложение:

1) заявление распространителя издания;

2)    легализованная    (апостилированная)    копия     свидетельства     о

государственной  регистрации  издания  в стране его происхождения или иного

аналогичного   документа  с  приложением  его  перевода  на  русский  язык,

заверенного в установленном порядке;

3) экземпляр издания ______________________________________________________

                            (название издания, номер и год выпуска)

Учредитель                                       Подпись

                             М.П.