Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

_____________________________________
(указать уполномоченный федеральный
орган исполнительной власти,
орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации или
орган местного самоуправления)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. адрес: __________________________

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка

Согласно   государственному   (или:   муниципальному)  контракту  (или:
договору)  от  "___"__________ ____ г.  N  _____ на создание искусственного
земельного участка заявитель вправе получить разрешение на проведение работ
по  созданию  искусственного  земельного  участка  площадью  _____ кв. м на
следующем   водном  объекте,  находящемся  в  федеральной  собственности  -
__________________, по адресу: ___________________________________________.
(адрес или координаты планируемого участка)
На  основании  изложенного  и  руководствуясь  п. 6 ст. 11 Федерального
закона  от  19.07.2011  N  246-ФЗ  "Об  искусственных  земельных  участках,
созданных  на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о
внесении  изменений  в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
просьба  разрешить  проведение  работ по созданию искусственного земельного
участка   на   следующем   водном   объекте,   находящемся   в  федеральной
собственности - ____________________ по адресу: __________________________.
(адрес или координаты
планируемого участка)

Приложения:
1.  Материалы,  содержащиеся  в  проектной  документации искусственного
земельного участка:
а) пояснительная записка;
б)  проект  организации  проведения  работ  по  созданию искусственного
земельного участка.
2.  Разрешение  на создание искусственного земельного участка на водном
объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части.
3.   Положительное   заключение  государственной  экспертизы  проектной
документации искусственного земельного участка.
4.  Положительное  заключение  государственной экологической экспертизы
этой проектной документации.
5.  Разрешение  на  отклонение  от  предельных  параметров разрешенного
строительства (в случае, если заявителю было предоставлено такое).
(При  наличии: 6. Положительное заключение негосударственной экспертизы
проектной документации.)
7.   Схемы,   отображающие  архитектурные  решения  указанного  объекта
капитального строительства.
8. Документы, подтверждающие сведения об инженерном оборудовании.
9. Сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением
мест  подключения  указанного  объекта  капитального  строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения.

"___"__________ ____ г.

Заявитель
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.