spravka
Приложение 3а.3
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант ________________________________________
Медицинское учреждение ________________________________________
СПРАВКА 3 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество койко - дней всего фактически _____________________,
всего по МЭСам ___________
Количество пролеченных больных,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ________ руб.,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.
┌─────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┬─────────┐
│Категория │"Законченный"│"Прерванный"│Кол-во │Суммарная│
│пациентов │случай, │случай, │пролеченных│страховая│
│ │кол-во │кол-во │пациентов │стоимость│
│ │койко - дней │койко - дней│ │услуг, │
│ ├──────┬──────┼──────┬─────┤ │руб. │
│ │факт. │по │факт. │по │ │ │
│ │ │МЭСам │ │МЭСам│ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Дети до 16 лет │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Мужчины 16-60 лет│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Женщины 16-55 лет│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Мужчины 60 лет и │ │ │ │ │ │ │
│выше │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Женщины 55 лет и │ │ │ │ │ │ │
│выше │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────────┼─────────┤
│Итого │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴───────────┴─────────┘
Руководитель медицинского учреждения __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.