spravka
Приложение 3а.1
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант ________________________________________
Медицинское учреждение ________________________________________
СПРАВКА 1 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
┌─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│Категория │Регистр │Кол-во │Кол-во │Суммарная │
│пациентов │застрахо- │обратившихся│оказанных │страховая │
│ │ванных на │пациентов │мед. услуг│стоимость │
│ │1-е число │ │ │услуг (руб.)│
│ │текущего │ │ │ │
│ │квартала │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Дети до 16 лет │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Мужчины 16-60 лет│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Женщины 16-55 лет│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Мужчины 60 лет │ │ │ │ │
│и выше │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Женщины 55 лет │ │ │ │ │
│и выше │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Итого │ │ │ │ │
└─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────┴────────────┘
Руководитель медицинского учреждения __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.