spravka
Приложение 5
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________
СПРАВКА N 2 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных медицинских услуг ______________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
┌─┬──────────────┬────────────┬──────────┬────────────────┐
│ │Категория │Кол-во │Кол-во │Суммарная │
│ │пациентов │обратившихся│оказанных │страховая │
│ │ │пациентов │мед. услуг│стоимость (руб.)│
├─┼──────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │Дети до 16 лет│ │ │ │
├─┼──────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │Старше 16 лет │ │ │ │
├─┼──────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│ │Итого │ │ │ │
└─┴──────────────┴────────────┴──────────┴────────────────┘
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" указываются пациенты
от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.