spravka
Приложение 3а.4
к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант ________________________________________
Медицинское учреждение ________________________________________
СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество койко - дней ______________________
Количество обратившихся пациентов _____________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
┌──────────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│Категория │Кол-во │Кол-во │Кол-во │Суммарная │
│пациентов │пролеченных│койко - дней│оказанных │страховая │
│ │пациентов │(факт.) │мед. услуг│стоимость │
│ │ │ │ │услуг (руб.)│
├──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Дети до 16 лет│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Дети старше │ │ │ │ │
│16 лет │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│Итого │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────────────┘
Руководитель медицинского учреждения __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (__________)
(подпись)
М.П.
Примечание. Страховая стоимость в справках 1-4 к справке -
счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).
В строке "Дети до 16 лет" показываются пациенты от 0 до
15 лет 11 мес. 29 дней.