spravka
Приложение 4
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________
СПРАВКА N 1 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных медицинских услуг ______________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
┌─────────────────────┬────────────┬──────────┬────────────────┐
│Категория │Кол-во │Кол-во │Суммарная │
│пациентов │обратившихся│оказанных │страховая │
│ │пациентов │мед. услуг│стоимость (руб.)│
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Дети до 16 лет │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Мужчины 16-60 лет │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Женщины 16-55 лет │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Мужчины 60 полных лет│ │ │ │
│и старше │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Женщины 55 полных лет│ │ │ │
│и старше │ │ │ │
├─────────────────────┼────────────┼──────────┼────────────────┤
│Итого │ │ │ │
└─────────────────────┴────────────┴──────────┴────────────────┘
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" указываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" указываются пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.