spravka
Приложение 6
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________
СПРАВКА N 3 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество койко - дней, всего фактически ___, всего по МЭС ___
Количество пролеченных больных _______________________________,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________
по "прерванному" случаю лечения _____________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения _________________ руб.
по "прерванному" случаю лечения __________________ руб.
┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┬─────────┬─────────┐
│Категория │"Законченные" │"Прерванные" │Кол-во │Суммарная│
│пациентов │случаи │случаи │пролечен-│страховая│
│ │ │ │ных │стоимость│
│ │ │ │пациентов│(руб.) │
│ ├───────┬───────┼───────┬───────┤ │ │
│ │Коли- │Коли- │Коли- │Коли- │ │ │
│ │чество │чество │чество │чество │ │ │
│ │койко -│койко -│койко -│койко -│ │ │
│ │дней │дней │дней │дней │ │ │
│ │(факт.)│по МЭС │(факт.)│по МЭС │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Дети до 16 лет │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Мужчины 16-60 лет│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Женщины 16-55 лет│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Мужчины 60 полных│ │ │ │ │ │ │
│лет и старше │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Женщины 55 полных│ │ │ │ │ │ │
│лет и старше │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│Итого │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┘
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" указываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" указываются пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.