spravka
Приложение 7
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно -
профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________
СПРАВКА N 4 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество койко - дней, всего ______________________________
Количество пролеченных больных ______________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ______ руб.
┌──────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬─────────┐
│Категория │Регистр │Кол-во │Кол-во │Суммарная│
│пациентов │пролеченных│койко - дней│выполненных│страховая│
│ │пациентов │(факт.) │мед. услуг │стоимость│
│ │ │ │ │(руб.) │
├──────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│Дети до 16 лет│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│Старше 16 лет │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│Итого │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴─────────┘
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" указываются пациенты
от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.