Справка N 4 к справке счету об иногородних пациентах получивших медицинские услуги по программе обязательного

Справка N 4 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение 3а.4 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

   Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

СМО - гарант           ________________________________________

Медицинское учреждение ________________________________________

    СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,

       ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС

                   ЗА ____________ 19__ Г.

Количество койко - дней ______________________

Количество обратившихся пациентов _____________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.

----------------------------------------------------------------

¦Категория     ¦Кол-во     ¦Кол-во      ¦Кол-во    ¦Суммарная   ¦

¦пациентов     ¦пролеченных¦койко - дней¦оказанных ¦страховая   ¦

¦              ¦пациентов  ¦(факт.)     ¦мед. услуг¦стоимость   ¦

¦              ¦           ¦            ¦          ¦услуг (руб.)¦

+--------------+-----------+------------+----------+------------+

¦        1     ¦    2      ¦     3      ¦    4     ¦      5     ¦

+--------------+-----------+------------+----------+------------+

¦Дети до 16 лет¦           ¦            ¦          ¦            ¦

+--------------+-----------+------------+----------+------------+

¦Дети старше   ¦           ¦            ¦          ¦            ¦

¦16 лет        ¦           ¦            ¦          ¦            ¦

+--------------+-----------+------------+----------+------------+

¦Итого         ¦           ¦            ¦          ¦            ¦

--------------+-----------+------------+----------+-------------

Руководитель медицинского учреждения  __________   (__________)

                                       (подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)

                                       (подпись)

                    М.П.

Руководитель страховой организации    __________   (__________)

                                       (подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)

                                       (подпись)

                    М.П.

Примечание. Страховая стоимость в  справках  1-4  к  справке  -

счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).

В строке "Дети до 16 лет"   показываются пациенты  от  0     до

лет 11 мес. 29 дней.