Справка N 4 к счетам фактурам неидентифицированных пациентов получивших медицинскую помощь по московской

Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

________________________________________________________________________________



Приложение 7 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

   Страховая медицинская организация _____________________________

Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________

    СПРАВКА N 4 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ

          ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

            ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

                   ЗА ____________ 1999 Г.

Количество койко - дней, всего ______________________________

Количество пролеченных больных ______________________________

Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ______ руб.

--------------------------------------------------------------

¦Категория     ¦Регистр    ¦Кол-во      ¦Кол-во     ¦Суммарная¦

¦пациентов     ¦пролеченных¦койко - дней¦выполненных¦страховая¦

¦              ¦пациентов  ¦(факт.)     ¦мед. услуг ¦стоимость¦

¦              ¦           ¦            ¦           ¦(руб.)   ¦

+--------------+-----------+------------+-----------+---------+

¦Дети до 16 лет¦           ¦            ¦           ¦         ¦

+--------------+-----------+------------+-----------+---------+

¦Старше 16 лет ¦           ¦            ¦           ¦         ¦

+--------------+-----------+------------+-----------+---------+

¦Итого         ¦           ¦            ¦           ¦         ¦

--------------+-----------+------------+-----------+----------

(Суммы указаны в рублях без копеек.)

Главный врач                      _____________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                 _____________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель МСК "Икар"           _____________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                 _____________________________

                                   (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Примечание. В  строке  "Дети до 16 лет"   указываются  пациенты

от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.