Требование потерпевшего к профессиональному объединению страховщиков об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего (в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной федеральным законом обязанности по страхованию)

______________________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего
В  результате  дорожно-транспортного  происшествия,   произошедшего  по
адресу: ___________________________________________ "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут с участием следующих транспортных средств: ______
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера, водители ТС)

был причинен вред жизни (или: здоровью) __________________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
а именно: ___________________________________, который признан потерпевшим,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причиненный вред оценивается в ________ (_____________________) рублей,
что подтверждается ____________________________. Причинителем вреда признан
_____________________________________, гражданская ответственность которого
(Ф.И.О. причинителя вреда)
не  застрахована   по  договору   обязательного   страхования   гражданской
ответственности   владельцев   транспортных   средств,  что  подтверждается
_____________________________________, вследствие чего страховая выплата не
может быть осуществлена  из-за неисполнения им обязанности по обязательному
страхованию.
Согласно пп. "г" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, осуществляется в случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие отсутствия договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения им установленной настоящим Федеральным законом обязанности по страхованию.
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
На основании изложенного и в соответствии с пп. "г" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу в срок до "__"___________ ____ г. произвести компенсационную выплату в счет возмещения вреда, причиненного жизни (или: здоровью) потерпевшего, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие отсутствие у причинителя вреда договора ОСАГО.
4. Расчет компенсационной выплаты.
5. Доверенность представителя потерпевшего от "__"___________ ____ г. N _____.

"__"___________ ____ г.

Потерпевший (представитель)      _______________/______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)