Требование потерпевшего о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения ему увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья

____________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
ответственного за причинение вреда)

адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)

паспорт: N _____, выдан "___"________ ___ г.
___________________________________________,
адрес: _____________________________________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении заработка, утраченного вследствие причинения увечья, а также дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья
"___"________ ___ г. ____________________________________ при следующих
(Ф.И.О. потерпевшего)
обстоятельствах: __________________________________________________________
было причинено увечье: ___________________________________________________,
(указать увечье)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ответственность     за     причинение     указанного    увечья    несет
_______________________________, поскольку _______________________________.
(указать ответственное лицо)
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении гражданину увечья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок, который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
В результате получения увечья потерпевший потерял заработок за период _______________ в размере ______ (__________) рублей, что подтверждается ___________________________________.
Также  потерпевший  понес  дополнительные  расходы на лечение (вариант:
дополнительное  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний
уход,  санаторно-курортное  лечение,  приобретение специальных транспортных
средств, подготовку к другой профессии) в размере _____ (_________) рублей,
а именно: ________________________________________________________________.
(указать, на что и на какие суммы были произведены расходы)
В указанных видах помощи и ухода потерпевший нуждается и не имеет права на их бесплатное получение, так как ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ, потерпевший требует возместить заработок, утраченный вследствие причинения ему увечья, а также дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в размере _______ (__________) рублей в следующем порядке: _______________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт причинения вреда.
2. Документы, подтверждающие, что увечье было причинено по вине ответственного лица.
3. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные потерпевшим.
4. Документы, подтверждающие, что потерпевший имел заработок либо определенно мог его иметь.
5. Расчет суммы требований.
6. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы потерпевшего.

"___"________ ___ г.

Потерпевший
___________________
(подпись)



Источник - Касенов Р.Б.