Требование потерпевшего в страховую организацию о возмещении вреда причиненного его жизни здоровью

Требование потерпевшего в страховую организацию о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу в результате ДТП (ОСАГО)

________________________________________________________________________________



                                   ________________________________________

                                        (наименование страховщика)

                                 адрес: _________________________________

                                 от _____________________________________

                                    (наименование или Ф.И.О. потерпевшего

                                       (или: представителя/иждивенца))

                                 адрес: ________________________________,

                                 телефон: ___________, факс: ___________,

                                 адрес электронной почты: _______________

                              Требование

         о возмещении страховщиком вреда, причиненного жизни,

         здоровью или имуществу потерпевшего в результате ДТП

  "__"____________ ____ г. между ________________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. страхователя)

и ______________________________________ был заключен Договор обязательного

      (наименование страховщика)

страхования N _____.

  В   результате    дорожно-транспортного   происшествия,   произошедшего

___________________________________________________________________________

   (республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

"__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут с участием ______________

__________________________________________________________________________,

(перечень, модели, госномера, водители ТС, наименования страховых компаний,

                   серии, номера страховых полисов)

_________________________________________________ был причинен вред в форме

    (наименование или Ф.И.О. потерпевшего)

___________________________________________, а именно: ____________________

(повреждения жизни, здоровья или имущества)

_____________________________________, в размере _____ (__________) рублей,

что подтверждается _________________________________________________.

  Причинителем вреда признан ___________________________________________,

                                      (Ф.И.О. причинителя вреда)

что подтверждается _________________________________________________.

  На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского

кодекса РФ,  п. 1  ст. 13  Федерального  закона  от 25.04.2002  N 40-ФЗ "Об

обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев

транспортных средств", просьба возместить вред, причиненный жизни (здоровью

и/или имуществу) _________________________________________, в размере _____

                 (наименование или Ф.И.О. потерпевшего)

(__________) рублей в срок до _______________ путем осуществления страховой

выплаты в следующем порядке: _____________________________________________.

  Приложения:

  1. Копия Договора обязательного страхования N _____ от "__"____________

____ г.

  2. Копия полиса N _____ от "__"___________ ____ г.

  3.  Документы,   подтверждающие   обстоятельства  дорожно-транспортного

происшествия.

  4. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.

  5. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.

  6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если

запрос подписывается представителем заявителя).

  "__"___________ ____ г.

  _______________/_______________

     (подпись)