Требование потерпевшего к профессиональному объединению страховщиков об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие применения к страховщику процедуры банкротства

______________________________________
(наименование профессионального
объединения страховщиков)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ об осуществлении компенсационной выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в случае, если страховая выплата по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не может быть осуществлена вследствие применения к страховщику процедуры банкротства
В  результате  дорожно-транспортного  происшествия,   произошедшего  по
адресу: ___________________________________________ "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут с участием следующих транспортных средств _______
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера, водители ТС)

был причинен вред здоровью _______________________________, выразившийся в:
(Ф.И.О. потерпевшего)
_____________________________________________, который признан потерпевшим,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причиненный вред оценивается в ________ (_____________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Причинителем вреда признан _______________________________, гражданская
(Ф.И.О. причинителя вреда)
ответственность которого застрахована по договору обязательного страхования
гражданской  ответственности  владельцев  транспортных  средств (страховому
полису обязательного страхования) серия ________ N _____________, выданному
"__"___________ ____ г. страховщиком _____________________________________.
(наименование страховщика)
В настоящее время страховщиком не может быть осуществлена страховая выплата вследствие применения к нему процедуры банкротства, что подтверждается _________________________.
Согласно пп. "а" п. 1 ст. 18 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" компенсационная выплата в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, осуществляется в случаях, если страховая выплата по обязательному страхованию не может быть осуществлена вследствие применения к страховщику процедуры банкротства, предусмотренной Федеральным законом от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Согласно пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональное объединение страховщиков осуществляет компенсационные выплаты потерпевшим в соответствии с учредительными документами профессионального объединения и требованиями Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
На основании изложенного и в соответствии с пп. "а" п. 1 ст. 18, пп. "в" п. 1 ст. 25 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу в срок до "__"___________ ____ г. произвести компенсационную выплату в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Копия договора ОСАГО (страхового полиса) от "__"___________ ____ г. N _____.
4. Документы, подтверждающие применение процедуры банкротства в отношении страховщика.
5. Расчет компенсационной выплаты.
6. Доверенность представителя потерпевшего от "__"___________ ____ г. N _____.

"__"___________ ____ г.

Потерпевший (представитель)      _______________/______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)