Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
--- ---
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен.
--- ---
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1 ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
2 _______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
Телефон ___________________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
---
¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
---
---
¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по старости;
---
---
¦ ¦ страховой части трудовой пенсии по старости, установленной
--- в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
---
1) ¦ ¦ через кредитную организацию
---
путем зачисления на счет N ____________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
---
2) ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи (сделать отметку в
--- соответствующем квадрате):
---
¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________
---
_______________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
---
¦ ¦ путем вручения в кассе организации;
---
---
3) ¦ ¦ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
---
_______________________________________________________________________:
(указать полное название организации, занимающейся доставкой
пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
---
¦ ¦ путем вручения на дому по адресу ____________________
---
_______________________________________________________________________,
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
---
¦ ¦ путем вручения в кассе организации.
---
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией
места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4 ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________
___________________________ ____________________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н