Заявление о желании женщины на искусственное прерывание беременности (аборт)

_____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ______________________________
_____________________________________ (Ф.И.О.) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес эл. почты: ____________________

Заявление о желании женщины на искусственное прерывание беременности (аборт)
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения, проживающая по адресу: _______________________________,
находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________,
(название отделения,
номер палаты)
а также на основании п. 1 ст. 56 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны  здоровья  граждан   в  Российской  Федерации"   желаю
добровольно искусственно прервать беременность.
1. Мне была предоставлена врачом следующая информация:
- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
- о смысле операции и обезболивания, и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 20__ год (утв. Постановлением Правительства РФ от "__"___________ ____ г. N _____ "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 20__ год") и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки, и др.;
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.
3. Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.

"__"___________ ____ г.

Пациентка ________________________ ___________
(Ф.И.О.)          (подпись)

Я свидетельствую,  что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и
альтернативу   проведения   операции,   дал  ответы  на  все  вопросы,  она
расписалась в моем присутствии:

"__"___________ ____ г.

Врач ________________________ ___________
(Ф.И.О.)          (подпись)