36134
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 03.07.2012 N 11н
(в редакции приказа
Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 30.01.2017 N 96н)
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
муж.
|
|
жен.
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность: наименование
|
|
серия, номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
Адрес места жительства в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
Адрес места пребывания в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места пребывания,
|
|
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
|
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации1
|
|
|
(почтовый адрес места фактического проживания)
|
Адрес места жительства на территории другого государства
|
|
|
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
|
|
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации2
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
Телефон
|
|
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1)
|
|
через кредитную организацию
|
|
|
путем зачисления на счет N
|
|
,
|
|
|
открытый в
|
|
|
|
|
;
|
|
(указывается полное наименование кредитной организации)
|
|
|
2)
|
|
через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
|
|
путем вручения на дому по адресу
|
|
|
|
|
,
|
|
(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
|
|
|
|
|
путем вручения в кассе организации;
|
|
3)
|
|
через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
|
|
|
|
:
|
|
(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
|
|
|
путем вручения на дому по адресу
|
|
|
|
|
,
|
|
(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
|
|
|
|
|
путем вручения в кассе организации.
|
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)3 (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
фамилия, имя, отчество ее представителя
|
|
|
|
;
|
почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации
|
|
|
;
|
(почтовый адрес)
|
|
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя
|
|
|
;
|
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
|
|
серия, номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
;
|
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
наименование
|
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
;
|
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено
исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего
|
|
|
|
|
|
(дата заполнения заявления)
|
|
(подпись застрахованного лица (его представителя))
|
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
22 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
33 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.