Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 12н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной части трудовой пенсии
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
___________________________________________________________________________
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
Страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица _________________________________________
--- ---
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен.
--- ---
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации 1 ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства 2 ______________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
---
¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
---
---
¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по старости;
---
---
¦ ¦ страховой части трудовой пенсии по старости, установленной
--- в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона
от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
---
1) ¦ ¦ через кредитную организацию путем зачисления на счет
--- N _________________________________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ____________________________________________________________,
БИК _________________________________ КПП ____________________________;
---
2) ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи
---
_______________________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
---
3) ¦ ¦ наличными денежными средствами через кассу негосударственного
--- пенсионного фонда.
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;
доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) 3 (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации 4 ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________
___________________________ ___________________________________________;
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии, мною получена.
___________________________ ___________________________________________;
(дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
уведомления) (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу 5 :
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата направления ¦ Способ ¦ Работник негосударственного пенсионного ¦
¦ расписки- ¦ направления ¦ фонда, направивший расписку-уведомление ¦
¦ уведомления ¦ расписки- +-----------------------------------------+
¦ ¦ уведомления ¦ должность ¦ подпись ¦ расшифровка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и инициалы) ¦
+-----------------+-------------+------------+---------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+-------------+------------+---------+-------------------
------------------------------ линия отреза -------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата приема ¦Регистрационный ¦ Работник негосударственного пенсионного ¦
¦ заявления ¦номер заявления ¦фонда, осуществивший регистрацию заявления ¦
¦ ¦ +-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦должность ¦подпись¦ расшифровка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи (фамилия и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инициалы) ¦
+------------+----------------+----------+-------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----------------+----------+-------+-------------------------
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 12н