36135
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 03.07.2012 N 12н (в редакции
приказов Минтруда России
от 07.09.2015 N 602н
и от 05.12.2018 N 767н)
Форма
|
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
|
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
Номер пенсионного счета накопительной пенсии
|
|
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
|
|
|
|
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
муж.
|
|
жен.
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность: наименование
|
|
серия, номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
Адрес места жительства в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
Адрес места пребывания в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места пребывания,
|
|
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
|
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации1
|
|
|
(почтовый адрес места фактического проживания)
|
Адрес места жительства на территории другого государства2
|
|
|
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
|
|
Телефон
|
|
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
|
|
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
1)
|
|
через кредитную организацию путем зачисления на счет N
|
|
|
|
,
|
|
открытый в
|
|
|
|
,
|
|
(указывается полное наименование кредитной организации)
|
|
|
корр./сч.
|
|
,
|
|
|
БИК
|
|
КПП
|
|
,
|
|
|
|
|
2)
|
|
через организацию федеральной почтовой связи
|
|
|
;
|
|
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
|
|
|
3)
|
|
наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного
|
|
|
фонда.
|
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)3 (нужное подчеркнуть):
|
|
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
|
|
|
;
|
адрес места жительства в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места жительства)
|
|
;
|
|
адрес места пребывания в Российской Федерации
|
|
|
(почтовый адрес места пребывания,
|
|
;
|
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
|
адрес места фактического проживания в Российской Федерации4
|
|
|
;
|
(почтовый адрес места фактического проживания)
|
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя
|
|
|
;
|
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
|
|
серия, номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
;
|
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование
|
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
орган, выдавший документ
|
|
|
;
|
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее
представляющего
|
|
|
|
|
|
(дата заполнения заявления)
|
|
(подпись застрахованного лица (его представителя)
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена.
|
|
|
|
(дата получения расписки-уведомления)
|
|
(подпись застрахованного лица (его представителя)
|
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу5:
|
Дата направления расписки-
уведомления
|
Способ направления расписки-уведомления
|
Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
---------------------------------------------------линия отреза-------------------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии5
|
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
|
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной пенсии
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
|
номер пенсионного счета накопительной пенсии
|
|
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
Дата приема заявления
|
Регистрационный номер заявления
|
Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления
|
должность
|
подпись
|
расшифровка подписи (фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.