Заявление (сообщение, жалоба) в территориальный орган роспотребнадзора о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной продукции в период ограничения ее продажи (продажа алкоголя в ночное время)

В ______________________________________
(наименование территориального органа
Роспотребнадзора)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. покупателя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Заявление (сообщение, жалоба) о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной продукции в период ограничения ее продажи (продажа алкоголя в ночное время)
"___"________ ____ г.   заявителем  был  зафиксирован  факт  реализации
________________________________ в ______________________________ по адресу
(наименование/Ф.И.О. продавца)
___________________________________________ алкогольной продукции, а именно
______________________, в период ограничения ее продажи, а именно в _______
часов _____ минут (или: с ____ часов ____ минут до ____ часов _____ минут),
что подтверждается ___________________________________.
Требование заявителя прекратить продажу алкогольной  продукции в ночное
время __________________________ добровольно не удовлетворил, сославшись на
(наименование/Ф.И.О. продавца)
_____________________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается
________________________________________.
В настоящее время _______________________________ продолжает реализацию
алкогольной продукции в период  ограничения ее  продажи  (в  ночное время),
что подтверждается ___________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь  п. 5 ст. 16 Федерального
закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства
и оборота этилового спирта,  алкогольной  и спиртосодержащей продукции и об
ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", п. 5.1 Положения
о  Федеральной  службе  по  надзору в  сфере  защиты  прав  потребителей  и
благополучия   человека,   утвержденного    Постановлением    Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 322, просьба провести проверку данного
факта реализации алкогольной  продукции в  период  ограничения ее продажи и
принять соответствующие меры к ______________________________, реализующему
(наименование/Ф.И.О. продавца)
алкогольную  продукцию  в  период ограничения ее  продажи (в ночное время).

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт реализации алкогольной продукции в период ограничения ее продажи.
2. Документы, подтверждающие продолжение реализации алкогольной продукции в ночное время на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)